Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

30.09.2021
5 минут на чтение

Содержание:

При первом посещении пациентом врача-стоматолога доктор всегда заводит историю болезни по ортопедии в стоматологии.

В ней всегда есть следующие пункты:

  • ФИО
  • Жалобы
  • Анамнез
  • Перенесенные заболевания
  • Внешний осмотр 
  • Состояние височно-нижнечелюстного сустава
  • Объективный осмотр полости рта
  • Состояние слизистой оболочки полости рта
  • Осмотр зубов
  • Прикус
  • Дополнительные методы обследования
  • Диагноз
  • План лечения
  • Дневник

Поговорим о каждом пункте отдельно

С первым пунктом – Фамилия Имя и Отчество все понятно, поэтому начнем сразу со второго.

  • Жалобы: в этом пункте доктор записывает все, на что жалуется пациент при посещении. Соответственно этот пункт описывает проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.
Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Также доктор ортопед занимается жалобами на скрежетание зубами, сжимание зубов и боли в жевательных мышцах.

  • Анамнез. В этом пункте описывают течение заболевания: насколько давно и насколько интенсивно беспокоят те или иные жалобы.
  • Перенесенные заболевания: сюда вносят данные обо всех заболеваниях, как перенесенных ранее, так и хронических. Также именно здесь делается запись об аллергиях и, в частности, о реакции на анестезию в стоматологии.
  • Внешний осмотр. Здесь доктор подробно описывает результаты внешнего осмотра – кожные покровы, состояние лимфатических узлов, свободное ли открывание рта и любые внешние дефекты.
  • Следующий пункт истории болезни по стоматологии ортопедии это состояние височно-нижнечелюстного сустава: в этом разделе фиксируют информацию о ВНЧС. Описывают степень открывания, равномерность движения, наличие щелчков, хруста и боли при движениях в суставе, а также отмечают состояние жевательных мышц.
  • Объективный осмотр полости рта, как правило, включает в себя зубную формулу. Зубная формула – это краткая таблица, в которой напротив каждого зуба врач делает пометку о кариесе или другом заболевании, покрыт ли этот зуб коронкой, разрушен ли или отсутствует, также отмечается и степень подвижности. Таблица зубной формулы выглядит следующим образом:
































8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

































Под таблицей обычно делает запись о наличие, характере и локализации зубного налета.

  • Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние – степень увлажненности, форма и наличие или отсутствие десневых сосочков, выявленные патологии.
  • Осмотр зубов. В этом разделе очень подробно описывают состояние каждого зуба – его состояние, правильность положения в зубном ряду (например наклон в небную сторону), стираемость, подвижность, обнажен ли корень зуба и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов
Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

  • Важный пункт истории болезни по ортопедии стоматология это прикус. Здесь описывают способ смыкания зубов пациентом. Помимо правильный (ортогнатический) или неправильный обязательно пишут вид прикуса – открытый, прямой, перекрестный и т.д.
  • Дополнительные методы обследования – сюда записывают все проведенные дополнительные методы. Чаще всего это рентгенография – в таком случае записывают данные, полученные от снимка. Например, описывают местоположение дефекта, его глубину, наличие осложнений.
  • Диагноз – он ставится на основании всего вышеперечисленного: внешнего осмотра, инструментального осмотра и дополнительных методой обследования. В ортопедической стоматологии этот раздел часто содержит несколько разных диагнозов – по состоянию зуба или зубов, состоянию слизистой оболочки, и сопутствующие заболевания, имеющие отношение к основному заболеванию.

Например:

  • Частичная вторичная адентия(отсутствие части зубов вследствие их потери после прорезывания), классификация дефекта по Кеннеди(4 класса), осложненная патологической стираемостью.
  • План лечения.
  • План лечения можно разделить на две основных ступени – подготовка к ортопедическому лечению и само ортопедическое лечение.

    Подготовка к протезированию чаще всего включает в себя профессиональную гигиену полости рта от твердых и мягких зубных отложений, лечение зубов или удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению. Также на этом этапе делается специфическая подготовка – лечение и перелечивание каналов зуба, ортодонтическое лечение, выравнивание поверхности костной ткани, хирургические операции.

    Ортопедическое лечение.

    В этом пункте подробно описывается какие зубы планируется покрыть вкладками, винирами, коронками, на какие зубы планируется установка штифтовых конструкций, мостовидных протезов с записью о номерах опорных зубов, изготовление съемных протезов, вид протеза, вариант фиксации съёмного протеза и любые другие виды конструкций.

  • Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении
    • Дневник – здесь описывается каждый прием, с датой, жалобами и осмотром на момент приема. Также отображен диагноз и полный список всех манипуляций, которые провел врач и рекомендации.

    Пример заполнения история болезни стоматология ортопедия

    • ФИО: Иванов Иван Иванович
    • Жалобы: на неэстетичный вид передних верхних зубов
    • Анамнез: на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.
    • Перенесенные заболевания: Хронические заболевания, ВИЧ, гепатит – отрицает, аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на анестезию в стоматологии не отмечал.
    • Внешний осмотр: Видимые кожные покровы чистые, без изменений, лицо симметричное, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, открывание рта свободное
    • Состояние височно-нижнечелюстного сустава: патологий при движении не отмечается, пальпация безболезненна, движения нижней челюсти плавные, симметричные.
    • Объективный осмотр полости рта:









    д





    0 п п


    п п п п


    п п 0
    8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
    0 п п









    п п 0

















    Наличие обильного мягкого и твердого зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти.

    • Состояние слизистой оболочки полости рта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, десневые сосочки заостренные, патологических изменений не выявлено.
    • Осмотр зубов: Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 1\2 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

    Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

    • Прикус: ортогнатический
    • Дополнительные методы обследования: на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 1\2 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

    Зуб 22 – зуб эндодонтически лечен, канал зуба плотно обтурирован рентгеноконтрастным пломбировочным материалом на всю длину корня, периодонтальная щель одинаковой толщины и прослеживается на всем протяжении. 

    • Диагноз: Частичный дефект твердых тканей зуба 12,11,21,22

    Состояние после полного удаления пульпы 22

    • План лечения:

    План подготовки к ортопедическому лечению:

    Профессиональная гигиена полости рта

    План ортопедического лечения:

    Культевая штифтовая вкладка из оксида циркония зуб 22

    Коронка из оксида циркония зубы 12,11,21,22

    • Дневник:
    01.01.2021

    Состояние пациента удовлетворительное, жалобы на скол зуба 22 и отсутствие эстетики 12,11,21.

    Объективно

    Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 1\2 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

    Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

    Дополнительные методы исследования

    на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 1\2 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

    Лечение

    22 – подготовка и снятие силиконовых слепков для изготовления штифтовой культевой вкладки из оксида циркония материалом Силагум, снятие вспомогательного отттиска и регистрация прикуса, определение цвета зуба – А3, изготовление и фиксация временной пластмассовой коронки Темпбонд.

    Анамнез 

    на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.

    Рекомендации

    Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.


    08.01.21

    Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

    Объективно 

    Временная коронка плотно зафиксирована на зуба 22.

    Лечение

    22 – удалена временная коронка, подготовка и фиксация культевой вкладки на цемент двойного отверждения Relyx U 200.

    12,11,21,22 – под аппликационной анестезией Топикал гель и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 произведена подготовка и снятие основных и вспомогательных оттисков силиконовыми слепочными массами для изготовления коронок из оксида циркония, регистрация прикуса, определение цвета – А3. Изготовление и фиксация временных коронок 12-22, проверка окклюзии.

    Анамнез 

    Продолжение лечения

    Рекомендации

    Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.


    08.01.21

    Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

    Объективно 

    Временные коронки плотно фиксированы 12-22.

    Лечение

    12-22 – удалены временные коронки, примерка, подготовка и фиксация коронок из оксида циркония на цемент двойного отверждения Relyx U200.

    Произведена проверка окклюзии.

    Анамнез 

    Продолжение лечения

    Рекомендации 

    При отсутствии жалоб – профилактический осмотр через 6 месяцев.

    Даны рекомендации по уходу за полостью рта.

Рекомендуем к прочтению:

Заполните форму и мы Вам перезвоним

г. Москва, ул. Новопесчаная, д. 16 к.2

Метро “Сокол” - выход в центре зала в сторону улицы Алабяна

7 дней в неделю
с 9:00 до 21:00

+7 (495) 121-23-80

admin@trilogia.clinic

Контакты

Написать сообщение генеральному директору

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.

Записаться на прием

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.

Отправить отзыв

Поставьте оценку

Оставить отзыв

Отправить резюме

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.