Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

При первом посещении пациентом врача-стоматолога доктор всегда заводит историю болезни по ортопедии в стоматологии.

В ней всегда есть следующие пункты:

• ФИО
• Жалобы
• Анамнез
• Перенесенные заболевания
• Внешний осмотр 
• Состояние височно-нижнечелюстного сустава
• Объективный осмотр полости рта
• Состояние слизистой оболочки полости рта
• Осмотр зубов
• Прикус
• Дополнительные методы обследования
• Диагноз
• План лечения
• Дневник

Поговорим о каждом пункте отдельно

С первым пунктом – Фамилия Имя и Отчество все понятно, поэтому начнем сразу со второго.

• Жалобы: в этом пункте доктор записывает все, на что жалуется пациент при посещении. Соответственно этот пункт описывает проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.

Также доктор ортопед занимается жалобами на скрежетание зубами, сжимание зубов и боли в жевательных мышцах.

• Анамнез. В этом пункте описывают течение заболевания: насколько давно и насколько интенсивно беспокоят те или иные жалобы.
• Перенесенные заболевания: сюда вносят данные обо всех заболеваниях, как перенесенных ранее, так и хронических. Также именно здесь делается запись об аллергиях и, в частности, о реакции на анестезию в стоматологии.
• Внешний осмотр. Здесь доктор подробно описывает результаты внешнего осмотра – кожные покровы, состояние лимфатических узлов, свободное ли открывание рта и любые внешние дефекты.
• Следующий пункт истории болезни по стоматологии ортопедии это состояние височно-нижнечелюстного сустава: в этом разделе фиксируют информацию о ВНЧС. Описывают степень открывания, равномерность движения, наличие щелчков, хруста и боли при движениях в суставе, а также отмечают состояние жевательных мышц.
• Объективный осмотр полости рта, как правило, включает в себя зубную формулу. Зубная формула – это краткая таблица, в которой напротив каждого зуба врач делает пометку о кариесе или другом заболевании, покрыт ли этот зуб коронкой, разрушен ли или отсутствует, также отмечается и степень подвижности. Таблица зубной формулы выглядит следующим образом:

Под таблицей обычно делает запись о наличие, характере и локализации зубного налета.

• Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние – степень увлажненности, форма и наличие или отсутствие десневых сосочков, выявленные патологии.
• Осмотр зубов. В этом разделе очень подробно описывают состояние каждого зуба – его состояние, правильность положения в зубном ряду (например наклон в небную сторону), стираемость, подвижность, обнажен ли корень зуба и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов

Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

• Важный пункт истории болезни по ортопедии стоматология это прикус. Здесь описывают способ смыкания зубов пациентом. Помимо правильный (ортогнатический) или неправильный обязательно пишут вид прикуса – открытый, прямой, перекрестный и т.д.
• Дополнительные методы обследования – сюда записывают все проведенные дополнительные методы. Чаще всего это рентгенография – в таком случае записывают данные, полученные от снимка. Например, описывают местоположение дефекта, его глубину, наличие осложнений.
• Диагноз – он ставится на основании всего вышеперечисленного: внешнего осмотра, инструментального осмотра и дополнительных методой обследования. В ортопедической стоматологии этот раздел часто содержит несколько разных диагнозов – по состоянию зуба или зубов, состоянию слизистой оболочки, и сопутствующие заболевания, имеющие отношение к основному заболеванию.

Например:

• Частичная вторичная адентия(отсутствие части зубов вследствие их потери после прорезывания), классификация дефекта по Кеннеди(4 класса), осложненная патологической стираемостью.
• План лечения.

План лечения можно разделить на две основных ступени – подготовка к ортопедическому лечению и само ортопедическое лечение.

Подготовка к протезированию чаще всего включает в себя профессиональную гигиену полости рта от твердых и мягких зубных отложений, лечение зубов или удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению. Также на этом этапе делается специфическая подготовка – лечение и перелечивание каналов зуба, ортодонтическое лечение, выравнивание поверхности костной ткани, хирургические операции.

Ортопедическое лечение.

В этом пункте подробно описывается какие зубы планируется покрыть вкладками, винирами, коронками, на какие зубы планируется установка штифтовых конструкций, мостовидных протезов с записью о номерах опорных зубов, изготовление съемных протезов, вид протеза, вариант фиксации съёмного протеза и любые другие виды конструкций.


• Дневник – здесь описывается каждый прием, с датой, жалобами и осмотром на момент приема. Также отображен диагноз и полный список всех манипуляций, которые провел врач и рекомендации.

Пример заполнения история болезни стоматология ортопедия

• ФИО: Иванов Иван Иванович
• Жалобы: на неэстетичный вид передних верхних зубов
• Анамнез: на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.
• Перенесенные заболевания: Хронические заболевания, ВИЧ, гепатит – отрицает, аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на анестезию в стоматологии не отмечал.
• Внешний осмотр: Видимые кожные покровы чистые, без изменений, лицо симметричное, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, открывание рта свободное
• Состояние височно-нижнечелюстного сустава: патологий при движении не отмечается, пальпация безболезненна, движения нижней челюсти плавные, симметричные.
• Объективный осмотр полости рта:

									д
0	п	п				п	п	п	п				п	п	0
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
0	п	п											п	п	0




Наличие обильного мягкого и твердого зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти.

• Состояние слизистой оболочки полости рта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, десневые сосочки заостренные, патологических изменений не выявлено.
• Осмотр зубов: Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 1\2 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

• Прикус: ортогнатический
• Дополнительные методы обследования: на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 1\2 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

Зуб 22 – зуб эндодонтически лечен, канал зуба плотно обтурирован рентгеноконтрастным пломбировочным материалом на всю длину корня, периодонтальная щель одинаковой толщины и прослеживается на всем протяжении. 

• Диагноз: Частичный дефект твердых тканей зуба 12,11,21,22

Состояние после полного удаления пульпы 22

• План лечения:

План подготовки к ортопедическому лечению:

Профессиональная гигиена полости рта

План ортопедического лечения:

Культевая штифтовая вкладка из оксида циркония зуб 22

Коронка из оксида циркония зубы 12,11,21,22

• Дневник:

01.01.2021 Состояние пациента удовлетворительное, жалобы на скол зуба 22 и отсутствие эстетики 12,11,21. Объективно Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 1\2 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна. Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна. Дополнительные методы исследования на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 1\2 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба. Лечение 22 – подготовка и снятие силиконовых слепков для изготовления штифтовой культевой вкладки из оксида циркония материалом Силагум, снятие вспомогательного отттиска и регистрация прикуса, определение цвета зуба – А3, изготовление и фиксация временной пластмассовой коронки Темпбонд. Анамнез  на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи. Рекомендации Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

08.01.21 Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. Объективно  Временная коронка плотно зафиксирована на зуба 22. Лечение 22 – удалена временная коронка, подготовка и фиксация культевой вкладки на цемент двойного отверждения Relyx U 200. 12,11,21,22 – под аппликационной анестезией Топикал гель и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 произведена подготовка и снятие основных и вспомогательных оттисков силиконовыми слепочными массами для изготовления коронок из оксида циркония, регистрация прикуса, определение цвета – А3. Изготовление и фиксация временных коронок 12-22, проверка окклюзии. Анамнез  Продолжение лечения Рекомендации Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

08.01.21 Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. Объективно  Временные коронки плотно фиксированы 12-22. Лечение 12-22 – удалены временные коронки, примерка, подготовка и фиксация коронок из оксида циркония на цемент двойного отверждения Relyx U200. Произведена проверка окклюзии. Анамнез  Продолжение лечения Рекомендации  При отсутствии жалоб – профилактический осмотр через 6 месяцев. Даны рекомендации по уходу за полостью рта.

Вопрос-ответ

Стоматолог всегда придерживается определенного порядка при опросе и осмотре пациента?

Да, доктор всегда придерживается определённого порядка обследования – это позволяет ему не пропустить ничего важного.

Во всех клиниках заполняют одинаковые карты?

В основном да, даже если карты и отличаются – то незначительно, все пункты в любом случае включены в любую из медицинских карт.

Может ли пациент получить свою стоматологическую карту?

В общем да, можно запросить выписку, но обычно пациентам не нужна стоматологическая карта, потому что там собрана информация, понятная в основном врачам стоматологам.