Основы клинической гнатологии

Зубочелюстная система тесно связана с лицевыми и жевательными мышцами и иннервируется тройничным нервом. Состоит она из пародонтального аппарата, зубов, височно-нижнечелюстного сустава и его связочного аппарата, мышц над и подъязычной кости, языка, мышц, отвечающих за мимику, мышц шеи, сосудов и нервов. Нормой считается, когда все эти структуры работают слаженно и без повреждений.

Обычно при употреблении пищи рецепторы полости рта передают в ЦНС информацию о состоянии пищи – если пища еще не измельчена в достаточной степени для ее проглатывания, то нервная система отправляет импульсы к жевательным мышцам о продолжении измельчения. Нервный аппарат зубов отправляет сигналы, по которым жевательные мышцы определяют силу сокращений.

Если при жевании рецепторы получают информацию, что давление и, соответственно, соприкосновение зубов слишком сильное, то ЦНС отправляет сигналы мышцам и степень давления уменьшается, благодаря чему исчезают слишком сильные травмирующие нагрузки на пародонт и ВНЧС.

Основами гнатологии можно считать то, что нормой является, когда сустав нижней челюсти, мышцы и смыкание зубов работают согласовано и не создают слишком сильные нагрузки на системы организма. Соответственно, если нагрузки все же слишком сильные – необходимо обследование, чтобы найти причину и лечение.

На сегодняшний день гнатология преследует следующие цели:

• Определение оси шарнира сустава и суставных головок

• Фиксация в артикуляторе угла сустава и угла резцов

• Определение и перенос в полость рта центрального соотношения челюстей

• Правильное восстановление анатомически правильной жевательной поверхности зубов

• Анализ функции зубочелюстной системы

Составные части зубочелюстной системы и для чего они нужны

Зубы можно условно разделить на передние и боковые. Передние зубы отвечают за откусывание, а боковые зубы оснащены специальными бугорками и отвечают за измельчение пищи при жевании. 

Зубы покрыты эмалью – это самая твердая ткань организма и именно она защищает зубы при нагрузке. 

Давление от жевания передается на пародонт – это ткани, окружающие зуб и обеспечивающие ему эластично соединение с костью челюсти. Сам зуб прикреплен к кости с помощью связочного аппарата и именно за счет него у каждого зуба есть физиологическая подвижность – за счет нее зуб более устойчив и меньше подвержен перенагрузке.

Также пародонт наполнен кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами, благодаря которым он контролирует степень жевательного давления и может «программировать» положение нижней челюсти за счет регуляции этого давления.

При непродолжительных перенагрузках пародонт, как правило, не подвергается изменениям. Но если перенагрузка воздействовала на него в течение длительного времени – это может привести к неприятным последствиям.

Если посмотреть травмированные ткани пародонта под микроскопом, то можно отметить:

• Нарушения в сосудах

• Тромбы в сосудах пародонта

• Отек волокон пародонта

• Воспалительные элементы

• Пикноз ядер тканей пародонта и челюсти

В полости рта травму пародонта можно заподозрить по следующим симптомам:

• у зуба появилась подвижность

• зуб сместился относительно остальных зубов

• появилась боль при постукивании или при жевании

• самопроизвольные боли в зубе при сохранности пульпы зуба

• воспаление пародонта вокруг зуба 

• нарушение контура десны вокруг зуба

• эмалевые трещины в вертикальном направлении

• чрезмерная чувствительность зуба, особенно к холоду. Это чаще всего связано с оголением шейки зуба на границе между эмаль и цементом.

Пародонтальные изменения на рентгене

С помощью рентгенологических снимков можно увидеть следующие симптомы раздражения пародонта:

• Расширенная периодонтальная щель

• Нарушение контура костной ткани

• Отсутствие костной ткани в области би или трифуркации корней

• Отсутствие костной ткани в области верхушки корня

• Резорбция корня

Влияние на челюстные кости

Кости челюстей, как и все костные структуры организма, состоят из губчатого и компактного вещества. Костные балки челюстей имеют направление, обусловленное их функцией.

При изменении направления нагрузки на отдельные зубы направление костных балок также меняется. А при жевательной нагрузке в челюсти формируются контрфорсы – функционально направленные очаги уплотненной ткани.

Котрфорсы челюстей передают жевательное давление на котрфорсы черепа. 

При несбалансированном распределении нагрузке начинается упругая деформация нижнечелюстной кости – на стороне, где смыкание полноценное и челюсть получает полноценную нагрузку челюстная кость изгибается к низу, а на противоположной – к верху.

Мышцы, участвующие в жевании

Функция жевательных мышц очень сложная и многообразная, именно они отвечают за положение и перемещение нижней челюсти. Также в этом процессе учувствуют и мышцы шеи и глотки – именно они смещают нижнюю челюсть назад и возвращают ее вперед.

• Жевательная мышца. Основная ее функция заключается в перемещении нижней челюсти вверх. Дополнительно она может подвинуть челюсть вперед и в сторону сократившейся мышцы.

  ЭМГ-активность можно отметить при движении вперед-назад и в бок.

  Сама мышца прямоугольная и состоит из 2 основных частей – поверхностной и глубокой. Поверхностная крепится к нижней части скуловой дуги, а глубокая к внутренней части скуловой дуги, после чего они вместе достигают наружной поверхности и угла нижней челюсти.

• Височная мышца. Она отвечает также за перемещение нижней челюсти вверх и, помимо этого, еще и назад. 

  Эта мышца отвечает в большей степени за координацию движений, а не за их силу. Прикрепляется височная мышца к височной впадине и достигает венечного отростка нижней челюсти.

• Медиальная крыловидная мышца. Одним концом эта мышца прикрепляется к ямке крыловидного отростка основной кости и достигает угла нижней челюсти. Ее основная функция – движение нижней челюсти вверх, вперед и вбок при одностороннем сокращении.

• Латеральная крыловидная мышца. Она отвечает за перемещение нижней челюсти вперед, а при одностороннем сокращении – в бок. Состоит она из 2 частей: верхняя часть начинается от крыла клиновидной кости, а нижняя от крыловидного отростка нижней челюсти, после чего верхняя часть заканчивается на капсуле сустава нижней челюсти, а нижняя к крыловидной ямке суставного отростка нижней челюсти. Эта мышца имеет большое значение для правильного расположения суставной головки и диска относительно суставного ложа.

• Также большое внимание стоит уделить группе мышц, ответственных за опускание нижней челюсти. Сюда следует отнести челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную, двубрюшную, подъязычно-язычную и подбородочно-язычную мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, отвечают за ее движения вниз и кзади. 

При движении нижней челюсти происходит равномерное и последовательное сокращение одних мышц и пассивное растяжение других, после чего они меняются местами для того, чтобы нижняя челюсть вернулась в первоначальное положение.

Височно-нижнечелюстной сустав

Это парный сустав, в его формировании участвую головки нижней челюсти и суставные впадины височной кости. Движения сустава – вращательные и скользящие. Когда рот открывается до ширины в 12 мм – то преобладают вращательные движения, после этого появляются скользящие движения – головки нижней челюсти начинают скользить по скату суставного бугорка.

Конечно, у височно-нижнечелюстного сустава есть черты, объединяющие его с другими суставами человеческого тела, но есть и существенные различия. К ним можно отнести смыкание зубов, которое оказывает большое влияние на положение сустава и движения происходящие в нем.

Движения совершаются одновременно и равномерно сразу в правом и левом суставе

Суставная головка нижней челюсти имеет цилиндрическую форму с длинным размером около 2 см, а коротким – около 1 см. Выпуклая часть головки в суставе находится прямо напротив суставного бугорка, что с одной стороны обеспечивает ее подвижности во всех направлениях, а с другой стороны – не дает устойчивого положения и вводит в зависимость от смыкания зубных рядов и работы жевательных мышц.

Суставной диск делит полость сустава на 2 независимых отдела, которые заполнены специальной суставной жидкостью, которая уменьшает трение внутри сустава. В нижнем отделе суставная головка нижней челюсти вращается относительно диска, а в верхнем отделе диск движется относительно суставной ямки. Диск тоньше всего в центре – около 1 миллиметра, в передней его части он толще – около 2 миллиметров, а кзади утолщается сильнее – до 3 миллиметров.

Капсула височно-нижнечелюстного сустава имеет толщину примерно в полтора миллиметра и состоит из 2 слоев – наружного плотного фиброзного слоя с кровеносными сосудами и нервами и более нежного внутреннего синовиального слоя.

Связки сустава делятся на находящиеся внутри сустава и находящиеся снаружи сустава

Внутри сустава связки короткие и тоненькие, и располагаются в основном от диска до капсулы. Снаружи сустава основную роль играет височно-челюстная связка, которая начинается от скулового отростка и заканчивается на задней стороне шейки суставного отростка нижней челюсти.

Жевательная нагрузка

В ВНЧС есть три отдела, которые воспринимают жевательную нагрузку:

• Суставной бугорок – он находится на височной кости и хорошо воспринимает давление при жевании.

• Суставной диск. В центральной части, на которую и передается большая часть жевательного давления, диск не имеет сосудов.

• Хрящевая ткань, которая покрывает поверхности суставов. 

Основное направление давления при жевании – это вперед и вверх

При нормальном состоянии мышц и их скоординированной работе мы получаем плавные движение в суставе без перенагрузок. Чтобы иметь представление о работе мышц и состоянии сустава необходимо проводить дополнительные исследования. Наиболее информативными являются реоартография, томография и магнитно-резонансная томография. 

Если сустав работает нормально и слаженно, то большая часть нагрузки при жевании передается на пародонт. Именно он дает ЦНС обратную связь по поводу силы работы мышц. 

Несмотря на то, что больше всего информации поступает от боковых жевательных зубов и их пародонта, совсем не обязательно какие-либо нарушения в этом отделе приведут к патологическим состояниям сустава и мышц. 

Очень важным фактором является психологическое состояние пациента

Неустойчивое психологическое состояние снижает сопротивляемость тканей и может привести к:

• Компрессии(сдавливанию)

• Дистракции(растяжению)

Компрессия приводит к уменьшению расстояния внутри сустава и травматизации суставного диска и хрящевых поверхностей, но суставная капсула и связки сустава не испытывают повышенных нагрузок.

При дистракции же напротив, суставная щель становится шире, а капсула и связки сустава подвергается растяжению. 

Компрессия

Причины компрессии – это потеря жевательных зубов, патологическая стираемость или нарушение смыкания после ортопедических операций с жевательными зубами.

Основы клинической гнатологии в таком случае подсказывают исправлять компрессию с помощью разного рода накладок на боковые зубы.

В начале при компрессии  пациент может отмечать не полное открывание рта и щелчки при широком открывании рта, а со временем это может привести к преждевременному износу суставного диска и воспалению хрящевых поверхностей сустава и в конце концов болям при любых движениях.

Дистракция

Причины дистракции заключаются в завышении расстояния между жевательными зубами.

При дистракции отмечается слишком широкое открывание рта(более 5 см), и увеличение объема движений нижней челюсти. Пациент в таком случае жалуется на щелчки, болезненность при сжатии челюстей и при надавливании в области сустава.