Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Правильно собранная история болезни – залог успешного протезирования!

Записаться на прием

Наши работы: до и после

Услуга: Ортопедия

Врач: Богуславский Дмитрий Михайлович

Описание: Эстетическое протезирование цельнокерамическими коронками

Услуга: Протезирование зубов

Врач: Ширшов Семен Вадимович

Описание: Эстетическое протезирование. В жевательной области зубы восстановлены съемной конструкцией (бюгельным протезом)

Услуга: Ортопедия

Врач: Касьянова Яна Александровна

Описание: Одномоментная имплантация, установка протеза, виниров и коронок

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

При первом посещении пациентом врача-стоматолога доктор всегда заводит историю болезни по ортопедии в стоматологии.

В ней всегда есть следующие пункты:

  • ФИО

  • Жалобы

  • Анамнез

  • Перенесенные заболевания

  • Внешний осмотр 

  • Состояние височно-нижнечелюстного сустава

  • Объективный осмотр полости рта

  • Состояние слизистой оболочки полости рта

  • Осмотр зубов

  • Прикус

  • Дополнительные методы обследования

  • Диагноз

  • План лечения

  • Дневник

Поговорим о каждом пункте отдельно

С первым пунктом – Фамилия Имя и Отчество все понятно, поэтому начнем сразу со второго.

  • Жалобы: в этом пункте доктор записывает все, на что жалуется пациент при посещении. Соответственно этот пункт описывает проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Также доктор ортопед занимается жалобами на скрежетание зубами, сжимание зубов и боли в жевательных мышцах.

  • Анамнез. В этом пункте описывают течение заболевания: насколько давно и насколько интенсивно беспокоят те или иные жалобы.

  • Перенесенные заболевания: сюда вносят данные обо всех заболеваниях, как перенесенных ранее, так и хронических. Также именно здесь делается запись об аллергиях и, в частности, о реакции на анестезию в стоматологии.

  • Внешний осмотр. Здесь доктор подробно описывает результаты внешнего осмотра – кожные покровы, состояние лимфатических узлов, свободное ли открывание рта и любые внешние дефекты.

  • Следующий пункт истории болезни по стоматологии ортопедии это состояние височно-нижнечелюстного сустава: в этом разделе фиксируют информацию о ВНЧС. Описывают степень открывания, равномерность движения, наличие щелчков, хруста и боли при движениях в суставе, а также отмечают состояние жевательных мышц.

  • Объективный осмотр полости рта, как правило, включает в себя зубную формулу. Зубная формула – это краткая таблица, в которой напротив каждого зуба врач делает пометку о кариесе или другом заболевании, покрыт ли этот зуб коронкой, разрушен ли или отсутствует, также отмечается и степень подвижности. Таблица зубной формулы выглядит следующим образом:

































8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8


































Под таблицей обычно делает запись о наличие, характере и локализации зубного налета.

  • Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние – степень увлажненности, форма и наличие или отсутствие десневых сосочков, выявленные патологии.

  • Осмотр зубов. В этом разделе очень подробно описывают состояние каждого зуба – его состояние, правильность положения в зубном ряду (например наклон в небную сторону), стираемость, подвижность, обнажен ли корень зуба и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

  • Важный пункт истории болезни по ортопедии стоматология это прикус. Здесь описывают способ смыкания зубов пациентом. Помимо правильный (ортогнатический) или неправильный обязательно пишут вид прикуса – открытый, прямой, перекрестный и т.д.

  • Дополнительные методы обследования – сюда записывают все проведенные дополнительные методы. Чаще всего это рентгенография – в таком случае записывают данные, полученные от снимка. Например, описывают местоположение дефекта, его глубину, наличие осложнений.

  • Диагноз – он ставится на основании всего вышеперечисленного: внешнего осмотра, инструментального осмотра и дополнительных методой обследования. В ортопедической стоматологии этот раздел часто содержит несколько разных диагнозов – по состоянию зуба или зубов, состоянию слизистой оболочки, и сопутствующие заболевания, имеющие отношение к основному заболеванию.

Например:

  • Частичная вторичная адентия(отсутствие части зубов вследствие их потери после прорезывания), классификация дефекта по Кеннеди(4 класса), осложненная патологической стираемостью.

  • План лечения.

  • План лечения можно разделить на две основных ступени – подготовка к ортопедическому лечению и само ортопедическое лечение.

    Подготовка к протезированию чаще всего включает в себя профессиональную гигиену полости рта от твердых и мягких зубных отложений, лечение зубов или удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению. Также на этом этапе делается специфическая подготовка – лечение и перелечивание каналов зуба, ортодонтическое лечение, выравнивание поверхности костной ткани, хирургические операции.

    Ортопедическое лечение.

    В этом пункте подробно описывается какие зубы планируется покрыть вкладками, винирами, коронками, на какие зубы планируется установка штифтовых конструкций, мостовидных протезов с записью о номерах опорных зубов, изготовление съемных протезов, вид протеза, вариант фиксации съёмного протеза и любые другие виды конструкций.

  • Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении
    • Дневник – здесь описывается каждый прием, с датой, жалобами и осмотром на момент приема. Также отображен диагноз и полный список всех манипуляций, которые провел врач и рекомендации.

    Пример заполнения история болезни стоматология ортопедия

    • ФИО: Иванов Иван Иванович

    • Жалобы: на неэстетичный вид передних верхних зубов

    • Анамнез: на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.

    • Перенесенные заболевания: Хронические заболевания, ВИЧ, гепатит – отрицает, аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на анестезию в стоматологии не отмечал.

    • Внешний осмотр: Видимые кожные покровы чистые, без изменений, лицо симметричное, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, открывание рта свободное

    • Состояние височно-нижнечелюстного сустава: патологий при движении не отмечается, пальпация безболезненна, движения нижней челюсти плавные, симметричные.

    • Объективный осмотр полости рта:










    д







    0

    п

    п




    п

    п

    п

    п




    п

    п

    0

    8

    7

    6

    5

    4

    3

    2

    1

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    0

    п

    п











    п

    п

    0


















    Наличие обильного мягкого и твердого зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти.

    • Состояние слизистой оболочки полости рта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, десневые сосочки заостренные, патологических изменений не выявлено.

    • Осмотр зубов: Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 1\2 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

    Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

    • Прикус: ортогнатический

    • Дополнительные методы обследования: на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 1\2 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

    Зуб 22 – зуб эндодонтически лечен, канал зуба плотно обтурирован рентгеноконтрастным пломбировочным материалом на всю длину корня, периодонтальная щель одинаковой толщины и прослеживается на всем протяжении. 

    • Диагноз: Частичный дефект твердых тканей зуба 12,11,21,22

    Состояние после полного удаления пульпы 22

    • План лечения:

    План подготовки к ортопедическому лечению:

    Профессиональная гигиена полости рта

    План ортопедического лечения:

    Культевая штифтовая вкладка из оксида циркония зуб 22

    Коронка из оксида циркония зубы 12,11,21,22

    • Дневник:

    01.01.2021

    Состояние пациента удовлетворительное, жалобы на скол зуба 22 и отсутствие эстетики 12,11,21.

    Объективно

    Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 1\2 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

    Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

    Дополнительные методы исследования

    на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 1\2 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

    Лечение

    22 – подготовка и снятие силиконовых слепков для изготовления штифтовой культевой вкладки из оксида циркония материалом Силагум, снятие вспомогательного отттиска и регистрация прикуса, определение цвета зуба – А3, изготовление и фиксация временной пластмассовой коронки Темпбонд.

    Анамнез 

    на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.

    Рекомендации

    Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.


    08.01.21

    Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

    Объективно 

    Временная коронка плотно зафиксирована на зуба 22.

    Лечение

    22 – удалена временная коронка, подготовка и фиксация культевой вкладки на цемент двойного отверждения Relyx U 200.

    12,11,21,22 – под аппликационной анестезией Топикал гель и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 произведена подготовка и снятие основных и вспомогательных оттисков силиконовыми слепочными массами для изготовления коронок из оксида циркония, регистрация прикуса, определение цвета – А3. Изготовление и фиксация временных коронок 12-22, проверка окклюзии.

    Анамнез 

    Продолжение лечения

    Рекомендации

    Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.


    08.01.21

    Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

    Объективно 

    Временные коронки плотно фиксированы 12-22.

    Лечение

    12-22 – удалены временные коронки, примерка, подготовка и фиксация коронок из оксида циркония на цемент двойного отверждения Relyx U200.

    Произведена проверка окклюзии.

    Анамнез 

    Продолжение лечения

    Рекомендации 

    При отсутствии жалоб – профилактический осмотр через 6 месяцев.

    Даны рекомендации по уходу за полостью рта.

Стоматология на понятном языке

Наши эксперты отвечают на популярные вопросы пациентов и делятся своим опытом

Получите бесплатную консультацию

по телефону уже через несколько минут
Заполните форму и мы вам перезвоним

Отзывы довольных клиентов

100 % пациентов рекомендуют клинику своим близким и друзьям

Все отзывы

Независимые рейтинги

Мнение о нас на независимых авторитетных интернет-ресурсах

Что говорят наши клиенты

Наше оборудование

Современная высокотехнологичная стоматология

У нас новейшее диагностическое и лечебное оборудование, самые лучшие материалы и технологии

О клинике

Запишитесь на прием

г. Москва, ул. Новопесчаная, д. 16 к.2

Метро “Сокол” Выход в центре зала в сторону улицы Алабяна

7 дней в неделю
с 9:00 до 21:00

+7 (495) 121-23-80

admin@trilogia.clinic

Контакты

Написать главному врачу клиники

Отправляя форму, вы даете согласие на обработку ваших персональных данных и принимаете нашу политику конфиденциальности. Ваши данные будут в безопасности. Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения

Записаться на прием

Нажимая на кнопку "Перезвонить мне для согласования", вы даете согласие на обработку персональных данных

Отправить отзыв

Поставьте оценку

Оставить отзыв

Отправить резюме

Отправляя форму, вы даете согласие на обработку персональных данных